HPV در زنان و مردان

سویه های  HPV تناسلی بر اساس پتانسیل سرطانزایی یا انکوژنیک و توانایی القای تومورهای مرتبط با ویروس به دو گروه (کم خطر و پرخطر ) تقسیم می شوند: ١. سویه های کم خطر( 6، 11، 42، 43 و 44) با زگیل تناسلی کوندیلوماتا(Condylomata acuminata) و تغییرات دهانه رحم با درجه پایین مانند دیسپلاز ی خفیف همراه هستند. ضایعات ناشی ازعفونت کم خطر HPV پتانسیل کمی برای پیشرفت دارند و خطرسرطانزایی نداشته و یا خطر سرطانزایی کم دارند، و2. سویه های پر خطر(16،18،31،33،35،39،45،51،52،56،58،59،66،68) که با نئوپلاز ی داخل اپیتلیال همراه هستند و احتمال پیشرفت آنها به ضایعات شدید و سرطان دهانه رحم بیشتراست. عفونت های تناسلی باHPV، شایع ترین عفونت های مقاربتی در سراسر جهان هستند که بسته به منطقه جهان،منبع جمعیت و روش تشخیص تا 90درصد زنان فعال جنسی راتحت تأثیر قرار می دهند و ممکن است با سایر عفونتهای STD مانند نایسریا گونوره آ (Neisseria gonorrhoeae)و کلامیدیاترا کوماتیس (Chlamydia trachomatis)مرتبط باشند. عفونت HPVبه عنوان عامل اصلی ایجاد سرطان دهانه رحم شناخته شده است که با تخمین  569847مورد جدید و 3١١365 مرگ در کشورهای در حال توسعه در سال20١8، چهارمین سرطان شایع در بین زنان در سراسر جهان است. حدود 228نوع  HPV-1بر اساس داده های توالیDNAکه تفاوت های ژنومی را نشان می دهد شناسایی شده است و تقریبا  40نوع از طریق تماس جنسی منتقل می شوند و ناحیه تناسلی را آلوده می کنند. از میان گونه های پرخطرپاپیلوما ویروس، پاپیلوما ویروس انسانی16( HPV16) و 18(HPV 18)سرطان زاترین گونه ها هستند، بطور یکه بیش از90درصد سرطان های گردن رحم به این تایپ ها مربوط است.

تایپ ١6، سویه غالب در جهان است. ایران دارای جمعیتی بالغ بر  33/5میلیون زن  ١5ساله و بالاتر است که در معرض خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم هستند. برآوردهای کنونی نشان می دهد که هر ساله  ١056زن به سرطان دهانه رحم تشخیص داده می شوند و  644 نفر بر اثر این بیمار ی جان خود را از دست می دهند. سرطان دهانه رحم به عنوان چهاردهمین سرطان شایع در بین زنان در ایران و دهمین سرطان شایع در بین زنان١5تا  44ساله است. تخمین زده می شود که حدود  2/8درصداز زنان در جمعیت عمومی در یک زمان معین دارای عفونت HPV16یا  HPV18در دهانه یا گردن رحم هستند و 58/6درصد از سرطان های مهاجم دهانه رحم به  HPV16یا HPV18نسبت داده می شود. آزمایش پاپ اسمیر یا پاپ(Papanicolaou test;Pap test) زمانی تنها غربالگری سرطان دهانه رحم بوده است. این آزمایش، سلول های غیرطبیعی دهانه رحم را قبل از سرطانی شدن تشخیص می دهد. غربالگری سرطان دهانه رحم در حال حاضر شامل آزمایشHPV نیز می شود. در برخی موارد، پزشک ممکن است انجام همزمان تست پاپ و تست  HPVرا توصیه کند. پزشک تنها در صورتی ممکن است آزمایش  HPVرا تجویزکند که فرد به احتمال زیاد عفونت پرخطر داشته باشد. نتایج هر دو تست پاپ و  HPVبه پزشک تصور واضحتری از خطرابتلا به سرطان دهانه رحم در فرد میدهد. نتایج منفی هر دوآزمایش نشان دهنده خطر بسیار پایین ایجاد ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم در چند سال آینده است.مردان بعنوان مخزن (Reservoir)و یا حامل(Vector)عفونتHPVنقش بازی می کنند، بنابراین غربالگری مردان می تواند نقش مهمی در پیشگیری از ابتلای زنان به سرطان دهانه رحم داشته باشد. ا گرعفونت HPVدر مردان جوان بدون علامت به عنوان یک عفونت پایدار برای مدت طولانی حفظ شود، ممکن است یک عامل خطر برای سلامت شرکای جنسی باشد بنابراین نیاز به مدیریت اولیه دارد. نرخ شیوع عفونت HPVدر مردان فعال جنسی از یک تا  82/9درصد درجوامع مختلف گزارش شده است که بدلیل تفاوت در مکان آناتومیک و روش نمونه برداری و روش آزمایش می باشد. علاوه بر این، شیوع عفونت  HPVدر میان مردان آسیایی کمتر ازمردان آفریقا، ارو پا و ایالات متحده گزارش شده است. شیوع عفونت  HPVمردان بسته به منطقه و قومیت متفاوت گزارش شده است. در مردان، HPVبا سرطانهای آلت تناسلی، مثانه،ریه و اوروفارنکس مرتبط است. از آنجاییکه عفونت  HPVازطریق فعالیت جنسی منتقل می شود، افزایش شیوع عفونت HPVدر مردان ممکن است باعث عفونت دائمی  HPVدرشرکای جنسی زن شود و در نتیجه بر بروز سرطان دهانه رحم تأثیر بگذارد.شیوع عفونت HPVدر سرطان دهانه رحم بسیاربیشتر از سرطان آلت تناسلی (Penile cancer)مردان می باشد.ناحیه تبدیل محل اتصال سنگفرشی به ستونی در گردن رحم که در آن تومورهای داخل اپیتلیال گردن رحم بوجود می آید،مستعد ابتلا به عفونت HPVاست. با اینحال، گزارشهایی مبنی بر شیوع کمتر عفونت HPVدر مردان نسبت به زنان وجود دارد، زیرا مجرای ادرار و آلت تناسلی با بافت اپیتلیال سنگفرشی پوشیده شده است و مانند زنان منطقه تغییرشکلی وجود ندارد. همچنین شناخته شده است که عفونت HPVانکوژنیک در مردان مبتلا به تومورهای داخل اپیتلیال آلت تناسلی با تومورهای داخل اپیتلیال گردن رحم در همسران زن آنها ارتباط زیادی دارد. این نشان می دهد که عفونتHPVمی تواند از طریق رابطه جنسی منتقل شود و ا گر مردان عفونتHPVپرخطر بدون علا ئم بالینی (بدون علامت)داشته باشند می تواند تأثیر نامطلوبی برپیشگیری از سرطان دهانه رحم در زنان داشته باشد.براساس گزارش ها شیوع عفونت  HPVدر مردانی که شریک جنسی زن مبتلا به  STDو یاویروس نقص ایمنی انسانی دارند، بالااست. علاوه بر این،شیوع عفونت HPV درمیان مردان آسیایی کمتر ازمردان آفریقا، اروپا و ایالات متحده گزارش شده است. شیوع عفونت HPVمردان بسته به منطقه و قومیت، متفاوت گزارش شده است. مردان مبتلا به عفونت HPVاغلب بدون علامت هستند،که می تواند تعداد عفونت های بدون علامت را افزایش دهد زیرا آنهامخزن HPVو ناقل عفونت هستند.نود درصد عفونت هایHPVتوسط دستگاه ایمنی سازگار ی یا تطبیقی (Adaptive immunity system) میزبان کنترل می شوند، در نتیجه در فاز نهفته (Latent phase) باقی می مانندو در طول زمان غیرقابل تشخیص و بدون علامت می شوند.بیماران مبتلا به عفونت نهفته بعنوان مخزن HPVعمل می کنندکه بزرگترین مانع برای کنترل عفونت است. از آنجائیکه پا کساز ی ویروسی HPVبه سیستم ایمنی میزبان بستگی دارد،مشخص نیست که عفونت تا چه مدت ممکن است ادامه یابد. یکی دیگر از مشکلات مهم در تشخیص HPVدر بیماران بدون علامت، ماهیت خود ویروس است. ویروس HPVمانندسایر ویروس ها، ویرمی ایجاد نمیکند و عفونت ناشی از آن باالتهاب بسیار کم همراه است، بنابراین اثربخشی تشخیصی آزمایش های سرولوژ یکی قابل بحث است. «ویرمی یا ویرمیاوضعیتی است که در آن ویروس ها وارد جریان خون شده و درنتیجه به سایر قسمتهای بدن دسترسی خواهند داشت».آزمایش های تکثیر اسیدنوکلئیک مانند وا کنش زنجیره ای پلیمراز (Polymerase chain reaction; PCR) در حال حاضر به عنوان استاندارد طلایی برای تعیین ژنوتیپ  HPVاستفاده می شود. بر اساس مطالعات در صورت عدم وجود یک ضایعه کلینیکی عفونتHPV، مهمترین استراتژی قابل اعتماد برای تشخیص ناقل بودن مردان انجام  HPV DNA testingاست.

 مناطق نمونه گیری  HPVدر مردان عبارتند از : سطح آلت تناسلی (Penile surface)، حفره حشفی یا حفره پوستی نزدیک به سر آلتThe glans/ Coronal sulcus=Preputial cavity ختنه گاه (Glans) و یا همان پوست ختنه گاه (Prepuce)، کیسه بیضه (Scrotum)، ترشحات مجرا (Urethra)، مایع منی، ادرار ،پوست دور مقعد و کانال مقعد. روش انتخابی هنگام آزمایشHPVدر مردان، نمونه سواب آلت تناسلی (Penile swab)است.برای آزمایش شیوع عفونت  HPV، بررسی اندام های تناسلی مردانه، مانند ساقه آلت تناسلی، گلن و کیسه بیضه، بیشتر ازنمونه های ادرار گزارش شده است. با اینحال، برای تشخیص عفونت  HPVدر نمونه آلت تناسلی، سلول ها باید با مالش کل آلت تناسلی، شیار تاج و پوست ختنه گاه با استفاده از سواب پنبه ای یا برس جمع آوری شوند. اکثر مردان بدون علامت تمایلی به انجام این آزمایش های دست و پاگیر ندارند، که تعیین دقیق شیوع عفونت  HPVدر مردان را دشوار می کند. در آقایان بسته به جایگاهی که زائده های زگیل وجود دارند نوع نمونه گیری متفاوت است. اگر ضایعه در نواحی پوستی باشد با یک جسم استریل تیز ، لایه های انتهایی پوست را تراشیده و در محیط انتقالی تلقیح می شود. گاهی اوقات، پزشک ممکن است از یک سواب یا برس برای جمع آوری نمونه ای از سلول ها یا ترشحات مجرای ادرار استفاده کند. بیمار در روز انجام آزمایش نباید آلت تناسلی خود را بشوید و تا دو روز قبل از انجام آزمایش نیز نباید تماس جنسی داشته باشد. نمونه گیری در عفونت با  HPVبسیار مهم است، چرا که این ویروس یه صورت موضعی یا لوکال (یعنی در محل ثابت) عفونت ایجاد می کند و اگر در تعیین محل نمونه گیری یا بیوپسی دقت کافی به کار گرفته نشود موجب نتایج منفی کاذب می گردد. بطور کلی وقتی بیوپسی زگیل بانمونه برداری از ساقه آلت تناسلی، شیار تاجی، کیسه بیضه ومجرای ادرار خارجی ترکیب می شود، میزان تشخیص به 99درصد نزدیک می شود. نمونه برداری ادرار در حال حاضر درتشخیص عفونتهای مقاربتی استفاده می شود و می تواندیک روش نمونه گیری کمتر تهاجمی در مردان برای تشخیصHPVارائه دهد. تجزیه و تحلیل شیوع عفونت HPVدرنمونه های آلت تناسلی، مجرای ادرار و ادرار نشان داده که نمونه از آلت تناسلی بیشترین شیوع و نمونه ادرار کمترین شیوع را داشت. بنابراین گزارش شده است که نمونه های جمع آوری شده از ناحیه خارجی دستگاه تناسلی مردان میزان تشخیص  HPVبالاتری را نشان می دهند. با این حال اکثرمردان بدون علایم بالینی به آزمایش نمونه های آلت تناسلی ومجرای ادرار رضایت نمی دهند و نگرانی در مورد ادامه عفونت،STDاز جمله عفونت  HPVوجود دارد. نمونه ادرار نمونه مفیدی برای آزمایش غربالگری و بررسی وجود عفونت HPVدر مردان است. نمونه ادرار ، ساده ترین و راحت ترین نمونه غربالگری برای بیماران مرد مبتلا به  HPVدر نظر گرفته می شودو می توان آنرا به راحتی از طریق یک روش غیر تهاجمی بدست آورد. بر اساس برخی مطالعات، حدود  12تا  15میلی لیتر اولین ادرار صبحگاهی نیاز است. بر پایه مطالعات گسترده بر روی نمونه های ادرار بیماران آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک آینده،تنها  1تا  2میلی لیتر از اولین قسمت ادرار صبحگاهی درتشخیص ویروس  HPVکافی است.بر اساس مستندات، اولین نمونه ادرار تخلیه شده مردان باضایعات آلت تناسلی یا شریک جنسی  HPVمثبت،DNA HPV بالایی (%73) را نشان داد. مطالعه دیگری گزارش کردکه شیوع عفونت HPVدر نمونه های ادرار جمع آوری شده ازبیماران مبتلا به سرطان پروستات تا  50درصد بود. شیوع بالاترعفونت HPV را در نمونه های ادرار جمع آوری شده از مردان مبتلا به اورتریت ( Urethritis)نسبت به نمونه های جمع آوری شده از مردان سالم گزارش کرد. در مطالعه دیگری نشان داده شد که عفونت پرخطر  HPVاز طریق تماس جنسی به مجرای ادرار انتهایی منتقل می شود و ویروس از طریق مجرای ادراربه اپیتلیوم مجاری ادراری مثانه مهاجرت می کند و منجر به سرطان مثانه می شود. به دلیل اینکه میزان تشخیص HPV-16 در نمونه های مجرای ادرار بیشتر از نمونه های آلت تناسلی بود،اهمیت استفاده از نمونه های مجرای ادرار علاوه بر نمونه های آلت تناسلی برای نظارت برعفونت  HPVمورد تأ کید قرار گرفت.

نکات کلیدی برای بهبود تشخیصDNAپاپیلوما در ادرارعبارتند از :

1) جمع آوری اولین قسمت ادرار( First-void urine;FV urine)ادرار صبحگاهی به جای ادرار تصادفی یا میانی، زیرا جریان اولیه ادرار بیشترین غلظت را دارد و بیشتر بقایای سلولی لایه برداری شده از واژن، دهانه رحم و رحم را جمع می کند. درحال حاضر ، در مورد تعریف FV، سردرگمی وجود دارد، که بایدبه جریان اولیه ادرار اشاره کند، اما گاهی اوقات به عنوان اولین ادرار در روز تعریف می شود.
 2) استفاده از یک محیط نگهدار ی برای جلوگیری از تخریبHPV DNAدر طول استخراج و ذخیره ساز ی
 3) حجم کافی ادرار
 4)باز یابیHPV DNA
 5) وجود نشانگرهای زیستی مرتبط با HPV(مانند HPV DNA) در ادرار زنان بر این واقعیت استوار است.
 6) مخاط و بقایای سلول های لایه برداری شده از اندامهای تناسلی زنانه (از جمله دهانه رحم) در اطراف دهانه مجرای ادرار(Urethra) بین لابیای کوچک ( Small labia)تجمع یافته و باجریان ادرار شسته می شوند. در نتیجه، جریان اولیه ادرار (FV) به طور قابل توجهی حاوی  DNAانسانی و HPV DNAبیشتری نسبت به ادرار تصادفی یا متوسط است.تشخیص عفونت HPV و ویروس پاپیلوما از اهمیت ویژه ای برخوردار است و تشخیص زود هنگام عفونت می تواند باعث تسهیل و تسریع فرآیند درمان شده و از انتقال احتمالی آن به شریک جنسی نیز جلوگیری کند.  

 منابع:

Jin H., Kim D., H., Lee K. E. Human papillomavirus prevalence in urine samples of asymptomatc male sexual partners of women with sexually transmited diseases. Int. J
Environ. Res. Public Health 2021, 18|(21), 11706
Rezaee Azhar I., Yaghoobi M., Mossalaeie M. M., Kollaee
Darabi A., Nejadeh A.H., et.al. Prevalence of human papilloma virus (HPV) genotypes between outpatent’s males
and females referred to seven laboratories in Tehran, Iran
Infectous Agents and Cancer (2022) 17:7.
Giovannelli L., Migliore M. C., Capra G., Caleca M. P., Bellavia C., et al. Seminal sampling for diagnosis of human papillomavirus infecton in men JCM. 45(1):248-51.
Yang H., Luo Z-Y., Lin F., Li L-J., Lu M., Xie L-X., et.al. Comparison of urine and genital samples for detectng human
papillomavirus (HPV) in clinical patents. Obstet Gynecol
Int. 2023 Mar 27:2023:7483783
Weaver B. A., Feng O., Holmes K. K., Kiviat N., Lee S-K
et.al. Evaluaton of genital sites and sampling techniques
for detecton of human papillomavirus DNA in men. J Infect
Dis. 2004 Feb 15; 189(4):677-85
Patyn J., Van Keer S., Téblick L., Van Damme P., Vorsters
A. HPV DNA detecton in urine samples of women: “an effcacious and accurate alternatve to cervical samples? Expert Rev Ant Infect Ther. (17 2019:755–7
Leeman A., Del Pino M., Molijn A., Rodriguez A
Torne A., de Koning M., et al. HPV testng in frst-void
urine provides sensitvity for CIN2+ detecton comparable with a smear taken by a clinician or a brush-based
self-sample: cross-sectonal data from a triage populaton. BJOG. (124 )2017:1356–63
Hyunwoo Jin H., Kim D. H., Lee K. E.Human Papillomavirus Prevalence in Urine Samples of Asymptomatc Male
Sexual Partners of Women with Sexually Transmited Diseases. Int J Environ Res Public Health. 2021 Nov; :(21)18
11706
:Pattyna J., Keera S. V., Biesmansa S., Ieven M., Vanderborghta Ch., et al. Human papillomavirus detecton in urine
Effect of a frst-void urine collecton device and tming of
collecton. J of Virological Methods. 264 (2019) 23–30
Golijowa C. D., Perez L. O., Smithb J. S., Abbaa M. Human papillomavirus DNA detecton and typing in male
urine samples from a high-risk populaton from Argentna. J
Virol Methods. 2005 Mar; 124(1-2):217-20

رسولی نسب،معصومه و نژاده، امیر هوشنگ.«نمونه ادرار در تشخیص ویروس پاپیلومای انسانی در مردان»، ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی،شهریور 1403، شماره 224